MF&SP                                                                                                                 SSMG-ITIM                                   

Formation à la structuration de l’information clinique                           Formulaire d’encodage  « papier crayon »              août 2000

S

O

A

P
 
 


ID  médecin

Consult – Visite- Hopit – Tél (C/V/H/T)

Date du contact

(jj/mm/aa)

 

 

 

 


ID partient

Connu

 (O/N)

Sexe

 (F/M)

Code postal

DN

(jj/mm/aa)

 

 

 

 

 

 

 

A/N

N° probl

Motif

Motif

Motif

Proc

Proc

Proc

Appr.

C/I

Proc

Proc

Proc

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Probl 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Probl 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Probl 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                            

SOAP : zone de texte (Subjectif, Objectif, Appréciation, Plan)

      pour prise de notes à poursuivre éventuellement au verso du formulaire (entourer alors verso)

A/N : le problème est déjà connu  ou il s’agit d’un nouveau problème (A = ancien  N= nouveau)

Motif : le motif peut être apporté par le patient, complété par l’anamnèse ou il peut s’agir d’une procédure demandée ou initiée

Proc : bien distinguer entre les procédures réalisées avant l’appréciation et les procédures décidées

Appr : il s’agit de l’appréciation ou hypothèse de travail qui fonde la décision

C/I : l’appréciation repose se fonde sur un bon degré de certitude (C) ou est prise dans l’incertitude (I)

SOAP : Subjectif, Objectif Appréciation, plan Zone de texte permettant des notations manuscrites avec possibilité de poursuivre au verso du formulaire (entourer verso dans ce cas)

 

Ce formulaire peut être téléchargé. On obtient une feuille A4 à couper en deux comportant deux formulaires. 

 

 

©Marc Jamoulle et Michel Roland Août 2000