Groupe de recherche en médecine
de famille et soins primaires

Société scientifique de médecine générale
Institut de télématique et d’informatique médicale
ITIM-SSMG

Structuration et standardisation de l’information médicale
en médecine générale

Formation de formateurs

Exercice de catégorisation de l'information

Le texte ci-dessous donne une image fidèle de la complexité d'une consultation de médecine générale.

Les belgicismes et noms de produits déposés sont annotés en bas de page.

Il servira de base à une analyse des mécanismes de catégorisation de l'information.

Exercice et discussion par les Dr Roland et Jamoulle.

Cas clinique : Madame Rita B.

28 avril, 20h30 : enfin la dernière consultation du Dr Poche !

· Bonjour docteur, ma fille m’a conseillé de venir chez vous car mon docteur habituel a arrêté de travailler. Comme vous avez si bien soigné la pneumonie de mon petit-fils, je me suis dit que vous alliez aussi m’aider, parce que je crois que j’ai la même chose.

· Asseyez-vous madame et racontez-moi votre problème.

· J’ai pris froid en allant au Cora[1]. C’était samedi dernier. Le soir même, je toussais déjà. Cela va de mal en pis. Je crache jaune maintenant. Et ce matin, je me suis réveillée avec un mal de gorge …

· Et vous avez pris quelque chose ?

· Une grosse cuillère de miel, cela me réussit toujours. Mais cette fois, cela ne passait pas. Alors j’ai trouvé du « Nerofen [2]» dans la pharmacie et puis comme cela n’allait toujours pas, ma fille m’a dit de venir vous voir avant le week-end. En plus, je dois avoir de la température car j’ai des suées terribles. Mais le petit vient de casser mon thermomètre.

· Puis–je avoir votre nom ?

· Rita B.

· Votre date de naissance ?

· Le 8 mars 1941

· Auriez-vous une vignette mutuelle[3] ? Merci. Avez-vous déjà été malade ?

· Ma plus grosse maladie, cela a été quand j’ai perdu mon mari, qui est tombé mort au travail. Il était à la poste[4]. Comme je ne me remettais pas, mon docteur m’a donné le nouveau médicament dont on parlait dans les journaux, je pense que c’était le « Pazoc[5] ». C’était en 1995 mais maintenant, cela va de ce côté-là. Sinon, je n’ai pas de gros problème à part que je suis toujours constipée. Alors je prends de la confiture de coing et du Dulcolax[6] quand cela ne va plus. Mais dans la famille, on est tous comme cela.

· Vous avez des enfants ?

· Oui, une fille et deux garçons. Et le troisième s’est tué à moto quand il avait vingt ans. Terrible…Et puis ma fille a deux filles, mon fils a une fille et deux garçons et le dernier n’est pas marié. Il n’est jamais pressé, lui. Ah oui, j’y pense, j’ai aussi fait deux fausses couches avant le premier, mais assez tôt ; mon mari et moi, on n’a pas été trop retournés[7].

· Vous avez déjà été opérée ?

· Oui. La vésicule et les trompes, la même année d’ailleurs, il y a longtemps, une vingtaine d’années, et c’était chaque fois une infection. Et puis juste avant le Nouvel An 2000, on m’a mis une broche dans le bras car j’avais fait une mauvaise chute au marché. A ce moment, ils ont regardé mes autres os et on a vu que je faisais de l’ostéoporose.

· Et vous prenez des médicaments ?

· Mon docteur m’a donné du calcium pour les os, et puis je dois toujours prendre du « Glucophage[8] », un le matin et un le soir.

· Vous avez des problèmes de diabète ?

· Ah non. On ne m’a jamais dit cela. Mais mon docteur disait que le sucre était un peu trop haut.

· Et côté tension ?

· Elle monte et elle descend.

· Vous fumez ?

· Non non ! Mais mon mari, lui, il fumait bien ses deux paquets par jour .

· Avez-vous passé récemment d’autres examens, comme une mammographie ?

· Non. Depuis mon retour d’âge, je n’ai plus vu le gynécologue. Le dernier examen que j’ai passé remonte à mon mal de dos il y a deux ans. On a fait une radio et on a vu que je suis pleine d’arthrose.

· Côté vaccins ?

· J’ai fait une série de piqûres pour le tétanos quand je me suis cassé le bras. Une vilaine fracture… Et c’est à ce moment qu’on a fait la prise de sang et trouvé que j’avais trop de sucre. Regardez, j’ai apporté le papier.

VS : 32 mm/h

Hb : 13g/dl

Examen hématologique : normal

Glycémie à jeun : 142 mg/dl

Cholestérol total : 276 mg/dl

· C’est en voyant cela que mon docteur m’a donné le « Glucophage ».

· Parfait. Je vais maintenant vous examiner, si vous voulez bien vous déshabiller…

· Même le pull[9] ?

· Oui, oui, même le pull, je voudrais écouter vos bronches.

T° : 36°8

Poids : 82 kgs

Taille : 1m57

TA : 156/90 mm Hg

Cœur : SP

Poumons : rares sibilances expiratoires

Gorge rouge

Abdomen négatif

· Et alors, docteur ? …

· Et bien, je pense que vous avez une petite bronchite. Cela arrive parfois après un rhume ou une trachéite. Mais de toute façon, c’est un virus et on guérit tout seul. Il ne faut donc pas d’antibiotiques. Je vais simplement vous prescrire une petite pompe[10] pour dégager les bronches. Vous allez en prendre 4X/jour et vous verrez que dans quelques jours, tout ira bien.

· Je pensais que vous alliez me trouver une pneumonie et me prescrire des plaques[11].

· Cela n’est pas du tout nécessaire. Soyez tout à fait tranquille. Mais je voudrais quand même vous revoir, si vous décidez de revenir chez moi comme médecin traitant. Il faudrait contrôler votre tension qui est un peu trop haute, et puis aussi faire une prise de sang pour voir où en est votre sucre et votre cholestérol. Voilà un papier pour le laboratoire. N’y allez pas tout de suite parce que vous êtes quand même encore un peu malade. Quand la prise de sang sera faite, attendez une bonne semaine et puis vous revenez avec un rendez-vous pour être sûre que j’ai reçu les résultats. Voilà, à la prochaine.

· Merci Docteur. Je suis quand même bien contente d’être venue. Je repars tranquille, et puis il y avait quand même longtemps que je ne m’étais plus occupée de ma santé.