Document téléchargeable : http://docpatient.net/mj/nico.rtf Avril 2007
Médecine générale et
nicotinomanie
Interview du Dr Marc Jamoulle par le Dr Lac-hong Ngyuen
A mes patients héroïnomanes,
qui m’ont permis de
comprendre
et de maîtriser ma dépendance
à la nicotine.
MJ
Le Dr Jamoulle est médecin de famille à
Gilly depuis plus de trente ans et maître de stage UCL et ULg en médecine
générale. Il a travaillé en groupe multidisciplinaire dans une Maison Médicale
puis a créé un cabinet de groupe de médecine de famille. Il a développé un
intérêt particulier pour les processus de dépendance. Il est interviewé en 2005
par le Dr N’Guyen dans le cadre d’un travail de recherche sur la tabacomanie au
sein du Centre académique de médecine générale de l’UCL.
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Cabinet de médecine générale Jamoulle et associés Rue du Calvaire 98 6060 Gilly |
Centre académique de médecine générale Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles |
Dr
N’Guyen
Comment abordez-vous la question de la
tabacomanie en médecine générale?
Dr Jamoulle
Du point de vue médical de parler de tabac
et de tabacomanie mais de nicotine et de nicotinomanie. La question en jeu est
la nicotinomanie malgré les additifs addictifs introduits par l’industrie dans
la cigarette. Continuer à parler du tabac c’est continuer à faire le jeu de
l’industrie du tabac. L’industrie du tabac nous a vendu depuis des dizaines d’années le concept du tabac et
pas le concept de la nicotine, or la drogue qui est dans le tabac est la
nicotine, c’est une drogue dure, d’une intensité, si on pouvait parler de
dureté, au moins équivalente à celle de l’héroïne. Il faut donc parler de la
dépendance à une drogue dure nommée nicotine..
Lorsque j’aborde ce sujet avec mes
patients, j’aborde le concept de dépendance à une drogue dure qui s’appelle
nicotine. J’élimine le tabac de la conversation. On ne parle pas du tabac, on
parle de la nicotine et de ses effets sur le corps humain. Il s’agit d’une
drogue dure irrépressible qui modifie les comportements. A 10 heures du soir si
on en a pas, on descend en ville en chercher et on sait exactement à quel
endroit on va en trouver. On retrouve la une caractéristique je dirais socio - psychologique d’une drogue
dure. Le Cannabis n’est pas addictif de cette façon.. Le manque de Cannabis ne
pousse pas à une quête immédiate et obligatoire. Les comportements du
nicotinomane sont très semblables à ceux des patients qui ont des troubles
endorphiniques. Les patients qui ont pris de l’héroïne, de la codéine ou de la
tilidine (Valtran®) savent exactement où, quand et comment se procurer les
substances. Le nicotinomane sait où, quand et comment il doit se procurer la
substance qu’on appelle tabac, qui est commercialisée sous le nom de tabac, qui
a une publicité sous le nom de tabac mais qui est en fait de la nicotine.
Le
problème central est de faire accepter par une personne qu’elle est dépendante
d’une drogue dure. C’est une parole
difficile. Les patients n’acceptent pas ce type de langage en raison de le
connotation péjorative du terme drogue. Ils vont s’en défendre et pourtant
c’est la clé de la réussite du traitement. Qui dit dépendance à une drogue
dure, dit acceptation de la notion de dépendance à une drogue dure, dit
acceptation du rôle du malade par rapport à une dépendance à une drogue dure,
ce qui n’est plus du tout une dépendance au tabac. Cette idée est corroborée
par la technique thérapeutique. Le traitement revient au fond à remplacer la
nicotine en doses adéquates pour pouvoir laisser là la fumée. Fumer n’intéresse
plus, à partir du moment où la quantité de nicotine est suffisante. En occupant
les récepteurs nicotiniques, l’assuétude est temporairement maîtrisée, le
patient ne pense même plus à fumer
pendant un certain temps.
On est impliqués dans la tabacomanie parce
que l’industrie du tabac l’a décidé ; parce que soigneusement, on cache la
nicotine et les autres produits addictifs, y compris dans les
contre-publicités. Si l’industrie finance un fond de lutte contre le tabagisme,
c’est justement pour qu’on reste dans le tabac et qu’on ne parle pas de la nicotine.
Voilà je ne sais pas si je réponds à votre
question, mais c’est un préambule pour moi, une mise au point indispensable. Il
est grand temps de réorienter toute la stratégie, et arrêter de parler de
tabacomanie, arrêter de parler de lutte contre le tabac, et réintroduire le
vrai débat qui est la dépendance à une drogue dure qui s’appelle nicotine. Ce
serait un changement de cap vraiment salutaire.
Dr N’Guyen
Qu’entendez-vous par effet négatif du
terme drogue dure chez les patients ?
Dr Jamoulle
Le terme drogue en médecine est assez mal
prisé. Les gens ne veulent pas « se
droguer » Ils prennent du « Temesta® » ou de
« Lexotan® » tous les jours mais ils refusent l'appellation « se
droguer » Le mot drogue a une connotation péjorative. Le fait de
dire : « Je suis un drogué dur », c’est quelque chose qui est
difficile à avaler. C'est une prise de conscience parfois douloureuse, parfois
difficile qui ne se fait pas rapidement. Il faut dire aussi qu’il est
préférable pour un être humain dépendant de rester au niveau de l'image du
tabac, parce que l'image du tabac est bonne et que le langage médical ne
réussira jamais à outrepasser la puissance symbolique du langage publicitaire.
Personnellement j'ai commencé à fumer avec
Mme Laurens et Mme Belga. Toutes ces images de tendresse et de gentillesse
qu'on utilisait dans les années cinquante soixante. Après on a vu apparaître le
langage de la domination dans les publicités. Celui qui fume est le meilleur et
il a le plus beau cheval, la plus belle moto, la plus belle femme, la meilleure
bière. L'association positive est extrêmement puissante si on utilise le mot
tabac. Dès qu'on va parler de lutte
antitabac on va se retrouver dans un monde symbolique extrêmement pervers dont
tous les chemins sont barrés. Il faut vraiment
changer très fort et très durement avec le patient.
Dr N’Guyen
Et quand vous leur renvoyez cette image de
drogué dur ; comment réagissent-ils ?
Dr Jamoulle
Ils réagissent bien et ça ne fait guère de problème. Un peu estomaqué
peut-être mais je prends le temps de l'expliquer. J'ai été moi-même fumeur
pendant 30 ans donc je connais cette dépendance à la nicotine, je la connais
intimement. De plus ça fait maintenant
14 ans que j'accompagne les héroïnomanes et cocaïnomanes. Le comportement addictif m'intéresse. Je peux décrire, je peux parler du
comportement addictif de la même façon que je pourrais parler de la vie d'un
cancéreux. Le fait de connaître le domaine est fondamental dans une relation
thérapeutique. Ca ne vaut pas la peine d'approcher un patient si vous ne
connaissez pas le langage qu'il utilise pour comprendre sa maladie. C'est un
principe élémentaire de l'éducation pour la santé. Je n'ai pas de difficultés,
je connais le langage du tabac, comme je connais maintenant le langage des tox.
Dr N’Guyen
Et
un médecin non fumeur, qui n'a jamais touché, est-ce qu'il est moins
apte à aider ses patients à arrêter de fumer ?
Dr Jamoulle
Je ne pense pas non, ça ne se passe pas
comme ça. Je pense qu'il va devoir étudier plus les substrats culturels de la
nicotinomanie pour pouvoir poser les mêmes questions. Personnellement je n'ai
jamais pris d'héroïne et j'ai eu trois ou quatre cents héroïnomanes ici et je
les ai écoutés avec attention, j'ai noté, j’ai fait comme vous, j'ai enregistré
ce qu'ils disaient et j'ai relu. Je pense que
la médecine ça s'apprend. Il est probable qu’un fumeur non scientifique
sera moins efficace qu'un non-fumeur scientifique. La question n'est pas tellement
d'avoir fait l’usage personnel que d’avoir un positionnement scientifique par
rapport au problème qui est posé.
Dr N’Guyen
On voit souvent on dit
que la plupart des fumeurs essayent avant tout d'arrêter tout seul, comment
expliquez-vous ça ?
Dr Jamoulle :
Parce que c'est
terriblement culpabilisant d'être
fumeur. C’est le type même du double langage. D'un coté une publicité
effrénée qui vous montre un paradis du fumeur, une béatification du fumeur et
de l'autre côté la société médicalisée
qui vous traumatise et qui vous dit « C’est scandaleux, vous ne
devriez pas fumer ». C'est tout à fait schizophrénique. Un vrai fumeur invétéré peut vivre des
moments douloureux. Il lui arrive d’arrêter de fumer tous les jours et
d’échouer tous les jours. Il se culpabilise à mort tous les jours parce que ça
ne marche pas et tous les jours il se dit « C'est la dernière » La
plupart des gros fumeurs se vivent incapables d’arrêter de fumer et n’en
parlent même plus, s’estimant faibles, sans volonté et paralysés, comme touchés
par un fatalisme inéluctable et bien sur culpabilisés de se sentir ainsi.
Dr N’Guyen
Tout à l'heure vous parliez
essentiellement de dépendance à la nicotine. Que pensez-vous de tous ce qui
l’entoure. Il n'y a pas que la dépendance, il y a également tous les gestes,
les habitudes, que pensez-vous de cela ?
Dr Jamoulle
Vous évoquez les habitudes
comportementales, tout ce qui est le briquet, le cendrier, porter à la bouche,
etc. Dans les années 80, les
psychiatres s’autorisaient à dire que
l'injection de substances comme l'héroïne c'était la pénétration du corps et
donc se sont commis à prescrire de la méthadone injectable. A vrai dire, il est
étonnant de constater que tous ces comportements disparaissent quand la dose de
nicotine adéquate est donnée. Ils disparaissent automatiquement. Il n'y a
plus tous ses gestes, il n'y a plus le
besoin du cendrier, il n'y a plus le besoin de la réassurance d'avoir son
paquet de cigarettes dans la poche, d'avoir son briquet, Il m’est arrivé de
retourner chez moi pour aller chercher des allumettes parce que j'avais des
cigarettes mais pas des allumettes. Mais tout ça disparaît à partir du moment
où vous donnez la dose de nicotine adéquate. Si vous ne donnez pas la dose
adéquate ça ne marche pas. C'est la même chose si vous soignez un héroïnomane
qui carbure à
Dr N’Guyen
Vous parliez de honte. Pensez-vous que si
un patient rechute il viendra vous en parler ?
Dr Jamoulle :
Ca dépend de la relation. Je suis médecin
généraliste, je ne suis pas un médecin de passage à qui on vient parler parce qu’il
est spécialisé. Je vais voir Marcel parce qu’il a un rhume ou je vais voir sa
femme parce qu’elle a mal au ventre et je vais lui demander des nouvelles de
Marcel. « Ah oui il refume », « Ah bien ce n’est pas grave qu’il
revienne me voir » Donc dans la relation d’empathie de la médecine
générale qui se construit sur la durée il est rare qu’échappent des
informations de ce genre. De toute façon, que ce soit pour l’héroïne ou la
nicotine, je préviens mes patients des rechutes possibles et de ma politique de
porte ouverte. La question centrale est de ne pas culpabiliser les gens
évidemment. « Oui, tu as encore rechuté, enfin je t’avais dis pourtant
bien dis de ne pas… » etc. Ça c’est une question qui transcende toute la
médecine. Ne pas mélanger son éthique
personnelle et l’éthique professionnelle. De la même façon que vous ne dites
pas à un héroïnomane : « Tu as encore repris de
l’héroïne ! » On ne va pas dire à un diabétique : « Tu as
encore repris du sucre ! » ou « Tu as encore repris du
gâteau ! »
Il y a la une question d’éthique professionnelle
et de conscience qu’on délivre un message normatif et qu’il n’y a pas lieu de
délivrer un message normatif quand il s’agit de ces matières. Il y a au
contraire lieu d’accepter les gens comme ils sont, avec les problèmes qu’ils
présentent. C’est à nous de changer la stratégie, pour s’adapter à ces
problèmes. Il s’agit d’un des fondements de la médecine. Si un patient n’a pas
été faire sa chimiothérapie, on ne va pas le punir en lui disant :
« Bien, vous n’aurez pas la suivante » C’est ce que certains
faisaient avec les héroïnomanes dans les années 90. On leur disait :
« Si vous prenez de l’héroïne, on ne vous donne plus de méthadone »
Ici, on dit : « Ah vous avez fumé, alors on ne vous donne plus le
traitement, vous n’avez droit qu’à un tour ». Par exemple la mutuelle socialiste rembourse une fois,
pas deux, les produits de substitution. C’est bien le caractère de drogue qui
est là derrière avec la culpabilité sociale. Un message lourd de conséquences
pour votre santé. « Vous allez faire dépenser des sous à la société comme
les tox. »
Dr N’Guyen
Et dites-moi, quelle est la place de la
motivation ?
Dr Jamoulle :
La motivation va être déterminante pour
accepter le rôle du malade. Si le papa et la maman ont décidé d’arrêter de
fumer parce que le bébé va naître, ils
viennent chez le docteur et disent : « On va arrêter de fumer »
et c’est bien. Je réponds «le problème ce n’est pas la fumée, le problème c’est
la nicotine. » « Ah, bon ». Et là pour accepter d’être des
drogués durs et d’agir en conséquence par rapport à cette drogue, on a besoin
de la motivation, on a besoin de quelque chose, d’une poussée chez ces gens-là
pour dire : « Je vais reprendre mon autonomie ! »
Tout ça dépend de comment on leur
explique. C’est clair que la nicotinomanie est un vol d’autonomie par des
sociétés transnationales. On a fait inhaler des substances par des méthodes de
plus en plus sophistiquées. Vous connaissez cette analyse de Friedmann sur
l’abaissement de l’âge de la cible publicitaire puisque les vieux fumeurs ne changent pas, meurent plus tôt et
ne changent pas de marque de tabac. La seule façon d’augmenter la part du
marché c’est d’abaisser l’âge de la première cigarette et donc on a induit
systématiquement en erreur des générations de jeune gens et on a transformé le
tabac et la cigarette en une espèce d’instrument culturel d’identification des
jeunes. Tous ces jeunes innocents sont tombés dans le piège. Jamais à aucun
moment il ne se sont rendus compte qu’ils devenaient esclaves du tabac et de
l’industrie du tabac..
J’avais vu une pub anti-tabac
remarquablement faite destinée à des jeunes. On y voyait une main glisser
quelque chose dans un verre et le scénario faisait la comparaison avec la
nicotine, poison insidieux imposé à leur insu à des jeunes gens. Il est vrai
que faire appel chez des jeunes au sens de la santé est inutile, ils sont
immortels. Par contre « on est train de t’entuber» ça c’est un bon
langage. « On te trompe » dans le langage adéquat de l'adolescence,
ça marche très bien. Avec les gens aussi d'ailleurs, « On vous a
trompé, ça fait des années qu'on vous trompe, ça fait des années qu’on vous
vend du tabac en sachant parfaitement bien que c’est de la nicotine »
C'est quelque chose qui peut révolter et fâcher les patients.
Ils se rendent compte qu'ils se sont fait
avoir et qu'ils sont l'objet d'une manipulation qui leur a coûté la santé et
souvent une baraque, parce que sur une vie c'est le montant d'une maison, Ce
langage doit être clair, je dirais même à la limite assez agressif pour passer,
pour rentrer dans la réalité d’un problème lourd de toxicomanie avec des causes
et des conséquences sévères et que il faut
s'y attaquer de la façon la plus adéquate. La nicotine est un produit
qui n'est pas pris par hasard par les gens. La nicotine est un antidépresseur
sédatif. Si vous l'arrêtez un antidépresseur sédatif que vous êtes habitué à
prendre depuis 30 ans vous pouvez êtes déprimé et anxieux.
Dr N’Guyen
C’est ça, c’est ce que vous leur
dites ?
Dr Jamoulle :
Ça dépend de ma connaissance des patients.
Chaque cas est particulier. Un traitement de nicotinomanie peut démarrer par un
traitement antidépresseur. C’est ce qui fonde le recours aux antidépresseurs
pour aider au sevrage tabagique. Le Bupropion a ouvert la voie. C’est une
molécule commercialisée depuis plus de vingt ans, toujours sur le marché aux
USA sous le nom de Welbutrin® et qui s’est refait une santé commerciale sous le
nom de Zyban® à 97€ pour 100c. Bien dangereuse pour les épileptiques, elle n’est
pas plus efficace dans cette indication que
Dr N’Guyen
Et que faites-vous alors?
Dr Jamoulle :
Eh bien, on attend la consultation
suivante. On ne peut pas tout faire. On peut expliquer aux gens et on peut les
laisser comme ça aussi. Si un héroïnomane vient chez moi et qu'il a besoin de
soins et ne veut pas arrêter l'héroïne, je le soigne. Pour la nicotine, c’est
pareil. Mon éthique professionnelle ne me force pas à modifier les comportements des gens. Je fais des
propositions, j'explique les tenants et aboutissants et on démarre le
traitement s’ils le souhaitent. On peut aussi dire que la pensée agit lentement
chez les être humains. Mes patients n’oublient pas ce que je leur ai expliqué.
Mon discours sort des sentiers battus et ils sont touchés, même s’ils ne se
décident pas tout de suite. Ma force, c’est la durée. La prochaine fois que tel
patient reviendra avec une bronchite, il sait bien que je vais le tarabuster au
sujet du tabac. A la longue, le médecin traitant peut avoir un fort impact sur
le comportement.
Contrairement à un service spécialisé qui
voit les gens une fois, moi j'ai le temps pour moi. Depuis que je soigne les
héroïnomanes j'ai toujours pensé que les dépendances sont vraiment l'affaire de
la médecine générale, parce qu’elles se déroulent dans la durée. Il faut aussi
admettre que les êtres humains sont des êtres humains et pas des pièces de jeu
d'échecs. Il y a des rechutes. Si vous avez été habitué pendant 30 ans à
prendre de la nicotine en plus chaque fois que ça n'allait pas, et si quelqu'un meurt ou que vous perdez votre job,
vous avez des chances de rechuter. Les jeunes gens qui ont leurs système
endorphinique perturbé reprennent de l’héro, et les fumeurs reprennent de la
nicotine. Un ancien dépendant, de
l’alcool, de la nicotine, de l’héroïne est plus fragile que quelqu'un d’autre.
La rechute est assez imprévisible. La seule façon de les aider est d’expliquer
et de laisser la porte ouverte, de leur dire qu’ils ne seront pas jugés s’ils
reviennent après une rechute.
Ce positionnement éthique du médecin
généraliste est fondamental. C'est la clé de tous rapports avec les patients pour
quelques problèmes que ce soit. L'acceptation de l'être humain tel qu'il est
avec sa grandeur et sa misère est au cœur du métier. Je ne suis qu'un témoin en
quelque sorte et je peux orienter
parfois et rester modeste. Il n'y a pas
de hasard à l'utilisation des produits par les personnes. Les produits ont
toujours une signification profonde. L'utilisation d'un produit c'est un
symptôme. Derrière un symptôme il peut y avoir tellement de choses.
Dr N’Guyen
Vous dites que la nicotinomanie est un
symptôme. Que pensez-vous qu’il y ait derrière la nicotine?
Dr Jamoulle :
Il ne s’agit pas de phénomènes simples ou
linéaires. La prise de produit exprime souvent la complexité et le labyrinthe
du vécu. Derrière l'héroïne il y a souvent la psychose. L’héroïne est un très
bon anti-psychotique. Certains jeunes ont trouvé un apaisement dans l’héroïne à
l’adolescence. La nicotine est un bon
sédatif. Ce n’est pas un mauvais anxiolytique immédiat Inhalée, elle agit en
quelques minutes et cela la rend probablement plus efficace qu’une
benzodiazépine d’action rapide. La vie de l'être humain est angoisse. Il vit
dans l'attente de sa mort même en la niant toujours. Il n’y a pas beaucoup de
façons d'exprimer tout ça. Il y a peu de parole sur la mort. Il n'y a pas de
parole sur l'angoisse. Il y a une disparition de l'expression symbolique,
notamment au niveau de la religion. Il y a peu de choses qui touchent au
spirituel au plus profond de l'être humain qui puissent être exprimées. C’est,
probablement une façon d'évacuer l'angoisse au moment même ; on prend une
clope en plus, et ça passe. C’est un symptôme assez aspécifique d’une mise en
tension personnelle.
En consultation, aborder la cigarette
c’est aussi un moyen d’approfondir la relation. On peut faire la parole aux moments où on parle de la
cigarette et suggérer des ouvertures comme « Tiens, comment ça va la
maison ? » Cela peut être un objet transitionnel pour aller plus
loin. C’est dangereux pour le timing de la consultation. Mais quand les
patients viennent, ils ont droit à la parole.
Dr N’Guyen
Et en parlant de timing, est-ce que le
temps vous manque pour faire tout cela ?
Dr Jamoulle :
Ah bien je prends un assistant ! Mais
en fait j'ai passé ma vie comme ça. J'ai commencé en 1974 à pratiquer. En 79
j'ai pris un associé et puis ça n'a pas marché, j'ai pris un autre associé ça a
marché, puis un troisième associé, puis un quatrième associé, puis ça c’est
transformé en maison médicale. Vingt ans plus tard on m'a trouvé insupportable,
on m'a mis à la porte et j'ai recommencé sur le trottoir d'en face. J'ai pris
une assistante, et puis maintenant une deuxième assistante. A partir du moment
où vous donnez du sens à l'écoute, il y a toujours plus de patients qui
viennent. L'écoute de la médecine générale c'est une écoute avec du sens. On
participe à la communication, à la non communication des gens, ou à leur
difficulté à communiquer. On doit pouvoir faire les signes d'appels nécessaires
et suffisants pour comprendre ce qui se passe derrière le symptôme. Il faut
tendre des filets pour qu'ils sortent leurs paroles, donner parfois le conseil
dont ils ont besoin et qu'ils soient contents d'avoir le conseil ou bien de
reconnaître qu'ils sont effectivement malades. Parfois un patient a besoin
d’entendre : « Oui madame vous êtes effectivement malade »
« Vous me croyez docteur ? »
« Mais oui bien sûr je vous
crois » L'écoute active est totalement indispensable dans la pratique de
la médecine générale. Et ce qui est fantastique c’est que les gens reviennent
et que ce qu’on n’a pas entendu la première fois on peut l’écouter la deuxième.
Dr N’Guyen
Est-ce que parfois vous demandez de
revenir quand vous vous proposer un traitement de nicotinomanie ?
Dr Jamoulle :
Toujours, pour la nicotine toujours. Je
déplore que les produits de substitution nicotiniques soient en vente libre,
que le traitement de la nicotinomanie ait été banalisé comme l’a été le tabac.
Il s’agit d’une intoxication grave à une drogue dure et dont le traitement doit
être laissé à des professionnels formés. Le patient doit être revu. C’est trop
dangereux de le laisser à lui-même aux prises avec une intoxication qu'il ne
maîtrise pas. Ca ne va pas marcher si le patient n'a pas une sorte de surmoi
temporaire. Le fait d'avoir une échéance,
c'est très important. Il ne faut pas négliger non plus les effets dépresseurs
de l'arrêt de la nicotine. Laisser les
gens comme ça tout seuls, tout nus, c'est dangereux
Il faut avoir une stratégie dans laquelle
l’image du thérapeute est forte. Dans la stratégie je compte en tant que l'image
que le patient a de moi. Quand je dis je, c’est je thérapeute qui est vécu dans
la tête des gens, ce n'est pas moi en tant que moi-même. Les patients viennent
chez le médecin en projetant à l'avance approximativement ce qu’ils pensent que
ce médecin peut comprendre, ou peut entendre et donc ils vont dire certaines
choses qu'ils croient pouvoir être entendues. Mais ils n’imaginent pas ce que
je peux entendre d'autre.
Donc si j'ouvre cette porte thérapeutique,
je dois le faire de façon cohérente en disant : « Vous reviendrez dans 10
jours parce que je vous donne un traitement, il s'agit d'un traitement par
rapport à une intoxication grave et je veux vous suivre jusqu'au bout. Et en
cas de rechute, je veux pouvoir vous aider aussi » Donc je médicalise le problème
parce que je pense que c'est une intoxication grave avec des conséquences
redoutables..
Dr N’Guyen
Posez-vous à chaque consultation chez tous
les fumeurs la question de savoir où ils en sont dans leur dépendance à la nicotine ?
Dr Jamoulle :
Vous évoquez les
évaluations de Fagerström et ce genre de test ? C’est assez peu opératoire
en pratique quotidienne. C'est rare que les gens ne soient pas complètement
dépendants. La consommation usuelle tourne ordinaire autour d’un paquet et on
sait que la charge en nicotine reste longtemps constante chez un patient
donné. Et puis, il ne faut pas se faire
d’illusion, les patients mentent et se mentent à eux même. Ils mentent tous
comme les alcooliques, tout le monde ment, on ment parce qu'on sait qu'on fait
des choses qui ne sont pas très cohérentes alors on ment, on escamote la
réalité. Mais c'est vrai que j'ai de temps en temps une personne qui fume trois
cigarettes et qui n’est pas vraiment dépendante.
Mais ce n’est pas très
utile de savoir si un nicotinomane fume
sa cigarette la nuit, quand il se réveille, où le matin avant 10 heures ou
avant midi. Ce qui est important c'est évaluer la charge en nicotine. Ca ne
sert à rien de mettre un patch à 21 mg à quelqu'un qui fume plus que 20
cigarettes par jour, ou 15 roulées, parce qu’entre une roulée et une faite il
n’y a pas la même charge en nicotine.
Donc j’explique d’abord
l’orientation thérapeutique puis je passe à une autre idée centrale qui est la
reprise du contrôle par le patient de sa consommation de nicotine sous forme
inhalée. Je propose d’acheter une boîte et de mettre dedans le nombre de
cigarettes qu’il pense fumer par jour. Si c'est 25, il en met 25 dans sa boîte,
et puis il enlève une cigarette par semaine de sa boîte et quand il arrive à 20
il revient. L'idée est de dire qu'il ne va plus être le jouet de l'industrie
mais qu'il va décider à l'avance la quantité de drogue qu'il va prendre et
diminuer très progressivement. S'il arrive à 18-20 cigarettes par jour alors je
sais que j'ai une chance de pouvoir le substituer avec un patch à 21 mg. Sinon ça marchera pas, ce n’est pas la peine
d'essayer. On a donc une première étape: faire la parole, expliquer, suggérer,
offrir la possibilité de se soigner. De là au passage à l’acte cela peu prendre
longtemps, des semaines ou des mois. Deuxième étape : reprise du contrôle. La
deuxième étape peut prendre aussi de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Troisième étape : substitution. Substitution en patch systématique avec
nicotine per os dans la poche.
Utiliser la voie orale
exclusive peut mener à poursuivre indéfiniment l’intoxication nicotinique. J'ai
un exemple malheureux d’un patient qui n'a jamais expérimenté le patch, qui a
toujours pris
Le patch est
intéressant, éventuellement associé au tout début à la nicotine per os parce
qu’on peut casser plus facilement la dépendance. Donc, je leur mets des comprimés
de nicotine en poche parce qu’on n’est pas sur que les 21 mg du patch vont
faire l'affaire. J’avertis : « Si tu sens le besoin d'une clope, ce
n'est pas une clope que t’as besoin, tu as besoin de nicotine, donc tu en
prends dans ta poche, et tu prends de la nicotine, sous forme comprimé et plus
sous forme fumée, la fumée c'est fini ! » Donc cette étape de la
substitution, ça revient à séparer nicotinomanie et fumée du tabac. On garde la
nicotine, on laisse le tabac, c'est notre troisième étape.
La suite se passe
souvent bien. Si la dose de nicotine est adaptée, le patient ne recourt que
quelque fois aux suppléments nicotinique par la bouche. Il va alors se rendre
compte que le tabac a une odeur pas très agréable, que ses vêtements, ses
armoires, sa maison sentent le tabac froid. On arrangera un rendez-vous dans
les dix jours, pour faire le point, comptabiliser les comprimés supplémentaires
au patch et dire la difficulté ou la facilité de la thérapie. On pourra alors
mettre en garde contre les tentations faciles, celle de fin de repas et d’après
l’amour, moment qu’affectionnent les récepteurs nicotiniques. Conserver en
poche des comprimés de nicotine reste essentiel mais le plus souvent le patch
va suffire à compenser le manque. Le schéma ensuite est classique et on passera
après 3 semaines au patch à 14 mg. Il est bien rare que mes patients achètent
la boîte de patch à 7 mg ou même qu’ils terminent celle à 14. Il est bien sur
des exceptions. J’ai eu un patient qui pendant des mois, a porté des patchs à 7
mg qu’il a fini par couper en quatre.
C’est au moment de la
décroissance nicotinique que les troubles anxieux ou dépressifs peuvent
survenir. On le comprend puisque la nicotine, présente depuis souvent des
dizaines d’années, vient à manquer. Les aléas de la vie et les mises en tension
du quotidien peuvent évidemment provoquer des pulsions nicotiniques. Il faut
veiller à revoir le patient de semaine en semaine ou de dix en dix jours pour
faire le point et évaluer la nécessité d’éventuellement utiliser un anxiolytique
ou un antidépresseur.
Souvent le bénéfice
acquis est rapidement visible. Il faut bien sur prévenir le patient que des
accès de toux et des expectorations noirâtres en début de traitement ne sont
pas anormales. On sait que les cils vibratiles pulmonaires sont paralysés par
la nicotine. Il n’est pas étonnant d’assister à un grand nettoyage. Les
patients bronchiteux, à courts d’haleine ou tousseurs chroniques sont souvent
stupéfaits de la rapidité du résultat obtenu.
La quatrième étape et
non des moindres est l’offre de présence continue en cas de difficulté ou de
rechute. C’est une caractéristique des dépendances fortes, alcool, héro,
nicotine de resurgir dans la vie des gens quand ils s’y attendent le moins.
Pouvoir revoir son docteur sans se sentir culpabilisé d’avoir rechuté est
primordial. I faut donc préparer le terrain à l’avance.
Dr N’Guyen
Et le fait que vous
leur demandez ainsi de diminuer d'une cigarette
par semaine, n’est-ce pas aussi une manière d'évaluer leur
motivation ?
Dr Jamoulle :
Effectivement cela peut
être un exercice de renforcement de la motivation. La première étape est un
processus qui prend beaucoup plus de temps que les étapes subséquentes. La
puissance du travail sous marin des psychologues de l’industrie du tabac est
fantastique et la plupart des patients sont persuadés que le tabac n’est pas
dangereux ou n’est pas responsable de leur désastre pulmonaire ou artériel.
Mais souvent ils passent d’eux même à la deuxième étape, reprennent le contrôle
et reviennent six mois plus tard et me disent : « Ça va je le fais docteur, maintenant je suis plus qu'à 20
cigarettes »
Dr N’Guyen
Et chez les personnes
plus âgées quel type d'arguments utilisez-vous ?
Dr Jamoulle :
Plus ils vieillissent,
plus je les vois pour leur bronchites. Parfois on revoit le dossier ensemble et
on compte le nombre de bronchites ou on parle de la cousine qui prend déjà de
l’oxygène. Les artérites et cardiopathies sont aussi un moment fort.
Malheureusement les praticiens hospitaliers n’abordent pas souvent la question
de la dépendance avec suffisamment d’insistance. Les patients peuvent même
revenir avec l’argument qui tue du genre « Mais mon cardiologue, lui, il
fume ! » La connaissance élémentaire du fonctionnement du corps
humain est assez mal distribuée dans notre société. On peut dire que la
population est assez analphabètisée de ce point de vue. Cette méconnaissance
structurelle ajoutée à, en tous cas dans ma population consultante, une
certaine déficience de la capacité intellectuelle rend les messages d’éducation
pour la santé particulièrement difficile à faire passer. Ils ont tellement
appris que le tabac est réservé aux gagnants et aux dominants. Même
l’impuissance masculine n’est pas un argument accepté, encore moins les
histoires de tabagisme passif.
Dr N’Guyen
Les guidelines,
notamment anglaises, recommandent aux médecins de proposer à chaque
consultation aux fumeurs d’arrêter de fumer à chaque consultation. Qu'est-ce
que vous en pensez ?
Dr Jamoulle :
D'abord il faut que le médecin
arrête de fumer. Mes patients se rappellent très bien le temps ils roulaient
leurs cigarettes avec mon tabac. Je fumais beaucoup. J'ai arrêté de fumer à
cause des héroïnomanes, quand j'ai compris le mécanisme de l'intoxication des
héroïnomanes et la dépendance, je me suis rendu compte que j'étais dépendant de
la nicotine. Quand j'ai compris la dépendance à l'héroïne j'ai compris la
dépendance à la nicotine.
Mais rappeler aux
patients à chaque fois qu’on les voit, ce n’est pas très respectueux de leur
intimité. Le fait de savoir ne nous autorise pas à l’intrusion dans la vie des
gens. Ils sont déjà assez culpabilisés comme ça. Bien sur, si le moment est
propice, je vais leur sortir une vanne ou mettre la pression.
« Arthur alors ces cigarettes c'est pour
quand ? » C'est de cette façon-là, parce qu’un patient ne reste
nouveau qu'une seule fois en médecine générale. La deuxième fois c'est déjà un
ancien patient, et la troisième fois et puis la quatrième on voit son enfant,
puis on voit sa mère ou son épouse. Et puis la maman dit : « Oh qu'est-ce
qu'il fume docteur » et puis « Oh Albert ta mère m'a dit que tu
fumais comme un trou à la maison» On est dans l'intimité des gens, c’est bien
et c’est dangereux. Le droit d’ingérence ne nous est pas acquis. Les patients
ont droit à leur choix et à leur intimité, quelque soit le domaine. Et puis il
faut savoir respecter son patient. S’il est trop malade, qu’il tousse comme un
veau, ce n'est pas la peine de lui dire d’arrêter de fumer. Il sait bien. Ils
savent. Evidemment qu'ils savent et ils savent que je sais.
Souvent ils me
disent : « Oui, je sais bien que j'aurais du, mais voilà c'est comme
ça ! ». Il y a aussi Joseph qui a 95 ans et je lui dis : «Ce n'est
pas la peine Joseph, c'est trop tard pour arrêter de fumer, de toute façon tu
mourras d'autre chose »
Dr N’Guyen
Et quand le patient,
s’il s’avérait qu'il n'est pas motivé, vous répond : « Oui je sais
bien docteur » d'un air bourru, que pensez-vous à ce moment-là ?
Dr Jamoulle :
Je laisse tomber. On
n’a pas de devoir moral de soigner les gens malgré eux. Si quelqu'un est obèse
et qu'il veut rester obèse, s’il est diabétique et qu'il veut rester diabétique
c'est son problème. S'il est héroïnomane, il est héroïnomane. Il veut rester
diabétique ou héroïnomane et je le soigne. Je le soigne parce qu'il a une
infection et je le soigne parce qu'il a une bronchite. Je ne suis pas le
gardien de la morale sociale.
Dr N’Guyen
En fin de compte vous
évaluez le pour et le contre à chaque instant ?
Dr Jamoulle :
Là vous entrez au cœur
du métier. C’est difficile à mettre en équation, de savoir qu'à tel moment on
peut dire où ne pas dire, faire ou pas faire. Si une personne est déjà
tellement préoccupée par les problèmes qu'elle vit, pourquoi en rajouter un
autre ? Il faut être très attentif
à nos patients. Notre arme favorite
c'est la tendresse. Il faut montrer de la tendresse et de la compassion. On
n'est pas là pour les juger ni pour nier le vécu de l’autre.
Il faut sentir à quel
moment il est cohérent de placer quelque chose. Si chaque fois qu'un gros passe
à mon bureau, je lui dis : « M’enfin, t'as pas encore
maigri ! » il ne reviendra plus jamais. Mais si après 10
consultations je lui dis : « Tu ne crois pas que c'est peut-être
pour ça que tu manges ? » parce qu'il vient de me parler de sa mère,
alors là il y a peut-être un pas significatif qui a été fait. On ne peut pas
évaluer la médecine générale sur une consultation, ni sur deux, ni sur trois.
On fait ça dans la durée, C'est ça qu'on appelle la continuité des soins. La continuité a deux facettes,
l’une factuelle, comment je fais pour transporter mon information chez le
spécialiste, et l’autre interpersonnelle, cette relation qui se monte
progressivement dans la reconnaissance mutuelle. Son père et son grand-père fumaient
déjà, qui se faisaient soigner aussi par moi et ils sont morts tous les deux.
Peut-être que j’ai une conception qui est dépassée. Il faut une génération de
médecins qui ait des positions éthiques
tranchées et des outils méthodologiques clairs. Avoir une telle insistance sur
l'éthique professionnelle, une telle insistance sur le temps, une telle
insistance sur la continuité de la relation interpersonnelle, cela ramène aux
concepts fondateurs de la médecine générale. Ils sont tous repris là, dans la
nicotinomanie. Vous allez retrouver ces concepts dans la définition de la
médecine de famille de
Dr N’Guyen
Vous n'est pas très
favorable, si je comprends bien, à toutes les offres thérapeutiques du marché
antitabac?
Dr Jamoulle :
Je ne peux pas me
prononcer sur la valeur d’autres thérapeutes. Il ne faut jamais négliger
l’influence d’un thérapeute mais les techniques doivent être évaluées. Je pense
qu’on a amputé gravement la formation du médecin généraliste. On l’a dépiauté
en parcellisant ses attributions. Les soins palliatifs aux hospitaliers, le
tabac aux tabacologues, la méthadone comme en France à des centres spécialisés.
Il y a un écartèlement des fonctions de soins primaires.
Dr N’Guyen :
La prise en charge
est-elle différente entre patients favorisés et défavorisés ?
Dr Jamoulle :
La question se pose pas
dans ces termes la. Les termes favorisés ou défavorisés ne sont pas adéquats.
Le patient qui n'a pas de quoi payer sa consultation a depuis 20 ou 30 ans de
quoi payer son tabac La question essentielle est une question de culture. On a
appris où on n'a pas appris à gérer les ressources économiques. Rares sont les
patients qui n'ont pas de ressources économiques du tout. Par contre, la
gestion des ressources économiques est parfois catastrophique.
Je reçois 70 à 80 % de
mes patients en tiers payant parce qu'ils me disent qu'ils n'ont pas d'argent.
Souvent ils auraient le nécessaire mais ils ne savent pas gérer
Le problème n'est pas
une question de pauvreté absolue où on ne pourrait pas avoir accès à un
traitement. Le problème est une question de gestion, donc d'intelligence et
d'alphabétisation, de développement culturel. Comme je l’ai dit plus haut une fraction importante de ma population
consultante est assez limitée de ce
point de vue.
Il y a quelques années
une initiative politique a proposé de
distribuer gratuitement sept patchs aux patients « défavorisés »
C’était une initiative malheureuse et contreproductive.
Ou bien on reconnaît
qu'il y a une pathologie grave qui s'appelle nicotinomanie et on a les moyens
d'y faire face, parce que les conséquences physiques, sociales et mentales sont
graves
Ou bien on n’a pas les
moyens de sa politique et on ne proposes pas d’introduire une dichotomie dans
le corps social en contribuant à creuser le fossé entre la classe des favorisés
et celle des défavorisés.. Nous bénéficions d’un système de sécurité sociale
qui repose sur une solidarité collective. Introduire une telle dichotomie,
c’est assurer la primauté individuelle et donc ouvrir la porte à l’assurance
privée.
Dr N’Guyen
La prise en charge
reste-t-elle possible malgré tout?
Dr Jamoulle :
Cela parait plus facile
de traiter des gens qui ont des ressources financières et culturelles mais ce
n’est pas forcément vrai. Les contradictions sociales et mentales des patients
sont parfois surprenantes. On ne peut jamais oublier que l’être humain est par
essence irrationnel et que le médecin est aussi un humain. Il est vrai que si
l’état assumait ses responsabilités dans le domaine de la nicotinomanie et que
les produits de substitution devenaient économiquement accessibles, notre rôle
serait plus aisé. Il suffirait d’attribuer le produit de la taxe sur le tabac
au traitement de la nicotinomanie.
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Document publié en
avril 2007
Accessible et
téléchargeable en ligne sur http://docpatient.net/mj/nico.htm
Citation :
Jamoulle M, N’Guien L. Médecine
générale et toxicomanie. CAMG UCL, Monographie. 14 p, 2007 , http://docpatient.net/mj/nico.htm
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